aids 美国要终结艾滋病：从基因入手、防控同性性行为、勤换注射器等

今年2月，美国总统唐纳德·特朗普(Donald Trump)重申了他一年前在国情咨文中做出的承诺:到2030年，美国将结束艾滋病的流行和传播。考虑到美国政府正试图削减与艾滋病相关的项目和公共卫生优先事项，这一总体承诺似乎有点不真实。

然而，许多公共卫生专家认为，到2030年，在美国和全世界有效根除艾滋病是完全可能的。这需要做很多工作，我们没有一个好的开始。

艾滋病出现在40多年前。据估计，全球约有3790万艾滋病毒感染者，这种疾病将伴随他们一生。几十年来，我们一直在使用抗逆转录病毒药物，这种药物可以显著降低人体内的病毒水平，并防止最后一个通常是致命的感染阶段，即发病阶段。

在这个阶段，HIV会破坏免疫系统，正式进入获得性免疫缺陷综合征。因此，在今天的医疗条件下，较早开始接受艾滋病治疗的人的平均预期寿命接近正常水平；许多病人病毒载量低，不能传染给他人。

近年来，科学家们一直在改进鸡尾酒疗法中使用的艾滋病药物，作为一种“暴露前预防”的手段，以降低高危人群感染这种血液传播和性传播病毒的风险。服用暴露前预防药物的人对艾滋病毒感染并不完全免疫，这种治疗不是每个人都能负担得起的。然而，如果按照推荐的方案每天服用，性传播感染的风险可以降低99%。除了PrEP药物，男用和女用避孕套还可以预防艾滋病或其他使人更容易感染艾滋病的性传播疾病。

此外，还有“注射器更换计划”，为静脉注射毒品使用者提供无菌针头，以降低感染风险。这些替代方案不仅降低了艾滋病毒在社区传播的可能性，而且有助于将吸毒者纳入卫生保健系统，以便他们能够接受艾滋病毒筛查，并在必要时接受抗逆转录病毒治疗。

自20世纪90年代以来，这些新旧干预措施导致建立了一项旨在减少流行病传播的强有力战略。这个策略主要是通过筛查发现隐藏的艾滋病病毒病例，尤其是高危人群；帮助患者接受治疗，使其不再具有传染性；帮助弱势群体降低感染风险。

2016年，联合国发布了一份报告，概述了到2030年消除艾滋病毒这一全球公共健康威胁的目标。作者估计，要做到这一点，每年新增感染人数应该在20万以内，其中95%应该知道自己的艾滋病病毒感染状况；95%的艾滋病毒阳性者应该接受治疗，95%接受治疗的人应该能够完全抑制病毒。

在一些地方，如纽约，艾滋病的死亡正在加速。2014年，纽约州政府宣布了“结束流行病计划”，设定了到2020年根除艾滋病的时间表。凯奥·沙·邦德是纽约医学院研究艾滋病预防和治疗的公共卫生专家，他说这个计划似乎奏效了。凯奥·沙·邦德曾在纽约州卫生部工作。她说:“随着时间的推移，我已经能够看到我们城市的变化，他们的新措施对社区的艾滋病发病率产生了巨大的影响。”

纽约市的成功来自增加医疗补助基金，使暴露前预防药物更容易获得和负担得起；另一方面，它使注册护士能够检查人们是否被感染，并补贴能够提供低成本或免费检测和治疗服务的诊所。这些措施主要针对艾滋病毒感染风险高的人群，如同性性行为者，以及凯奥的丽莎·邦德等研究人员关注的有色人种群体。

根据2018年“终结疫情计划”发布的指标，该计划预计到2020年实现目标:纽约居民服用PrEP药物人数达到6.5万人；每年新增感染病例不到750例；至少85%接受抗逆转录病毒治疗的患者受到抑制。

凯奥·丽莎·邦德相信纽约州的成功一定会在全国各地发生，我们可以做更多的事情来帮助那些被边缘化的人们。“我认为这些策略可以被我们国家的其他社区复制。他们的方法侧重于整个艾滋病护理的持续统一，而不仅仅是艾滋病预防的某些方面，”她说。“PrEP药物的问题是，它们在一些人中的利用率非常低，例如非裔美国人、拉丁美洲人和变性人。那么，我们如何才能接触到受艾滋病毒影响最大的人呢？我们知道这种方法是有效的，但我们仍然面临着如何让人们获得这些服务的挑战。”

尽管纽约取得了成功，但我们有理由担心最近的艾滋病预防工作。特朗普的2030行动计划最近才开始实施，拨款约2.91亿美元。与此同时，特朗普政府削弱了其在其他地方的影响力，例如削减旨在帮助在全球根除艾滋病的项目，并使艾滋病毒感染者更负担得起住房。

特朗普政府还成功削减了对提供计划生育服务的Title X诊所的资助，因为这些诊所提供堕胎服务或将妇女介绍到其他可能堕胎的地方。特朗普政府还为各州削减医疗补助资金铺平了道路，医疗补助是艾滋病患者最常见的保险来源。

“特朗普对终结艾滋病非常感兴趣。然而，他提出了一项预算建议，这大大减少了艾滋病研究的许多科学资金来源，”非营利组织美国艾滋病研究基金会副主席兼研究主任冰雪睿·约翰斯顿说。“所以当他明确提出这个目标的时候，就让人觉得有些迷茫和复杂。”AmfAR是一个致力于艾滋病研究的基金会。

总的来说，美国的医疗系统在照顾艾滋病毒感染者方面并不令人满意。英国和加拿大几乎和美国一样富裕，但是他们提供全民健康保险。与这两个国家相比，美国艾滋病患者接受治疗后的病毒抑制率较低。

抑制率低的主要原因之一是美国治疗艾滋病的费用远高于其他国家。美国疾病控制和预防中心估计，一名艾滋病毒携带者的终生医疗费用约为48.55万美元。

财政负担大部分落在保险公司和救助项目上，但在美国，前期费用的增加导致自付费用的增加，必然会迫使部分人定量或完全停药。2019年12月的一项研究发现，7%的艾滋病患者因费用问题无法坚持服药，而14%的艾滋病患者不得不采用节约药物的方法。

此外，维持艾滋病患者健康所需的药物并没有变得更便宜。2019年2月发表的一篇研究论文发现，2012年至2018年，美国抗逆转录病毒药物的初始治疗成本一直在稳步上升，甚至超过了通胀水平。这意味着企业提高价格是为了获得更多的利润，而不是因为他们必须这样做。

PrEP药物的高价格也阻碍了艾滋病的预防和治疗。Gilead Science的药物“truvada”的价格约为每月2000美元。

即使有保险，服用PrEP药物也会迫使患者支付高额的自付费和免赔额，使其长期无法负担。高市场价格也影响了公共资助的项目，如医疗补助，导致这些项目形成自己的配给形式。像纽约这样的富裕城市更有能力承担这些费用，并为艾滋病防治的其他方面提供资金，但美国其他地区，尤其是农村地区，却做不到。

一些改革正在进行。根据美国政府去年任命的顾问委员会的建议，到2021年，PrEP药物应该成为广泛提供的预防服务，保险公司将不得不在不分担任何高风险患者费用的情况下支付PrEP药物。

今年晚些时候，Gilead将被迫在truvada发布仿制药，此前该公司就truvada的专利权向美国政府提起诉讼，但以失败告终。在一个“单一支付者”的全民健康保险体系中，政府将为所有人提供基本的保险覆盖，并能有效降低药品价格，这几乎肯定会扩大PrEP药品，降低抗逆转录病毒治疗的成本。

在世界各地，根除艾滋病的工作也遇到了一些困难。自20世纪初以来，新感染人数和艾滋病相关死亡人数大幅减少，特别是在非洲。但是，随着时间的推移，这些数字的减少量越来越小。

2019年的一份联合国报告指出，到2020年，我们可能无法完全实现一系列联合国全球艾滋病目标，也无法在2030年之前结束艾滋病疫情。根据世界卫生组织的数据，2018年新感染艾滋病毒的人数为110万。

缺乏资金阻碍了消除艾滋病的努力。联合国要求其会员国承诺到2020年每年为其项目提供260亿美元，但在2018年，联合国仅收到190亿美元，比前一年少10亿美元。这种短视的资金短缺不仅会阻碍拯救生命，还会给世界带来经济损失。根据联合国报告中引用的研究，在更快结束艾滋病疫情上花费的每一美元，在未来都会带来2到6美元的经济回报。

谈到病毒本身，还有其他令人担忧的问题。在许多国家，对治疗有抵抗力的艾滋病毒已经开始出现。世卫组织2018年的一份报告发现，在非洲、亚洲和美洲的12个国家中，至少10%的艾滋病毒阳性患者对两种常见的一线药物有耐药性。

这个门槛使得继续向这些国家的其他地区供应这两种药物变得危险。医生也可以使用其他艾滋病药物治疗这些病例，但可能会严重阻碍未来的治疗。

理想情况下，永久解决艾滋病的最好方法是找到治愈方法或疫苗，但这种病毒难以捉摸的特征长期以来一直困扰着科学家。在治疗过程中，艾滋病病毒隐藏在人体的“储存库”中，当患者停止服药时，会迅速重新出现。

有前途的研究领域，如唤醒休眠的艾滋病病毒颗粒，然后杀死它们的“休克-杀死”策略，并没有达到预期的效果。前不久，非洲一个候选疫苗的临床试验在“极其令人失望”的情况下提前结束。

“让我震惊的是，从每一条关于艾滋病毒的新信息中，我们不断发现艾滋病毒拥有的许多武器，所以在每个转折点，艾滋病毒都可以保护自己免受我们对它造成的任何伤害，”罗维娜·约翰斯顿说。

约翰斯顿对未来开发其他应对艾滋病的策略充满希望，比如CRISPR等基因编辑技术。这些新技术可以跟踪病毒本身，或者间接增强艾滋病毒试图感染的免疫细胞。研究人员还在开发更持久的抗逆转录病毒疗法，希望让人们每隔几周或几个月服用一次。截至2019年，至少有一项三期临床试验正在进行中。这些治疗将使人们更容易抑制艾滋病毒，并降低耐药性的风险。

艾滋病的治疗或疫苗肯定会是一项伟大的成就，但它们可能不会在未来十年发挥重要作用。幸运的是，我们不一定需要遏制艾滋病的传播。凯奥·丽莎·邦德说，我们仍然需要不断思考新的方法来帮助那些最有可能感染艾滋病毒的人。

“我最近在课堂上做了一个关于性健康公平性的讲座，并告诉每个人“一刀切”的模式是行不通的，”她说。“我们现在知道，解决一个生活在农村、必须照顾孩子的单身母亲的健康问题，不同于解决一个生活在城市的16岁白人男性的健康问题。”

根除艾滋病的最大挑战仍然是人为因素。一些重要的公共卫生干预措施，如美国的注射器更换计划，并没有完全实施，被一些人妖魔化。对耻辱的恐惧和对艾滋病毒的误解仍然使人们不愿意接受检测。贫穷和对毒品的贪婪仍然让人们远离真正的救命药物。

永远摆脱艾滋病毒并不容易，但建立一个更美好的世界是可能的。在这个世界上，只有大多数人团结起来，才能彻底消除目前的疫情。